FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA RECUPERACIÓN

Diversos factores influyen en la posible recuperación de funciones perdidas como consecuencia de daño cerebral. Unos, sin embargo, podrían ser más importantes que otras:

1. Extensión y localización de la lesión. Se ha demostrado que hay una correlación negativa entre el tamaño y la localización del daño y su recuperación. Las lesiones extensas dejan pocas habilidades residuales que permitan el posterior restablecimiento. Este nexo es especialmente evidente con respecto a la recuperación de la fluidez del lenguaje (Kertesz, 1988) 

2. Edad. La edad, y en consecuencia el nivel de madurez biológica, se ha considerado siempre como un factor crítico en el aprendizaje, así como en el reaprendizaje luego de alguna patología cerebral. Las lesiones cerebrales en niños presentan una mejor recuperación que en adultos, y éstas a su vez son de mejor pronóstico que en ancianos. La edad crítica para aprender una lengua se ha ubicado en los 12 años (Lenneberg, 1967), en los cinco (Krashen y Harshman, 1972) e incluso en edades más tempranas. Se cree que la lateralización de funciones se incrementa con la edad, pero continúa aún después de la pubertad (Bryden, 1983). Esta idea de que los efectos cognoscitivos y comportamentales consecuentes al daño cerebral son menos desastrosos si ocurren a una edad temprana, y más severos si suceden en edad tardía, se conoce como el “principio de Kennard”. 

3. Etiología. No hay duda de la importancia de la etiología en el restablecimiento de funciones luego de daño cerebral. En general, los traumatismos y las hemorragias presentan una mejor recuperación. Los efectos de los traumatismos craneoencefálicos son difusos, pero si no hay una amnesia residual importante las posibilidades de restablecimiento son comparativamente buenas. Sea por heridas de bala o por traumatismos abiertos o cerrados, estos pacientes se recuperan mejor que aquellos que sufren accidentes vasculares o tumores cerebrales, en parte porque su edad promedio es menor. El restablecimiento en etiologías tumorales depende del curso específico del tumor. Muchos tumores intracerebrales tienen un pronóstico pobre, mientras que el de los tumores extracerebrales es excelente. En general, los accidentes vasculares tienen una presentación más desastrosa e incapacitante, pero ya que se trata de lesiones estáticas el restablecimiento suele ser bueno. 

4. Factores temporales.Los accidentes de instalación súbita se relacionan con defectos mayores que los de instalación lenta. Esto punto de vista fue bien fundamentado y demostrado en términos clínicos y experimentales (Stein, 1989). Von Monakov (1914) propuso el principio de diasquisispara explicar los efectos del daño cerebral súbito. La diasquisis implica que el daño agudo al sistema nervioso funcionalmente depriva las áreas adyacentes (y también distantes) al sitio del daño de la inervación procedente del área patológica. Este efecto a larga distancia en fases agudas fue confirmado en términos generales (Metter et al., 1983). El efecto difuso de la diasquisis se reduce con el tiempo y se convierte en un factor responsable del restablecimiento. Además, el daño que se desarrolla con lentitudpermite una readaptación permanente a la condición patológica y un reaprendizaje continuo de las funciones cada vez más deterioradas. Un paciente con un tumor en crecimiento por varios años, en cierto modo tiene un largo tiempo de terapia y rehabilitación. 

5. Tiempo desde el accidente. Se cree que una de las variables fundamentales en el nivel de restablecimiento se refiere al tiempo que transcurre desde el accidente hasta que se inicia el proceso de rehabilitación. Si el paciente permanece inactivo por demasiado tiempo, el pronóstico de restablecimiento disminuye. 

ETAPAS EN LA RECUPERACIÓN

Se distinguen dos estadios en la recuperación de un paciente con daño cerebral (Kertesz, 1988).

1. Etapa 1 (recuperación temprana): luego de cualquier patología del cerebro, se desencadena una serie de procesos neurofisiológicos que podrían explicar la rápida recuperación de inicio. Dichos procesos incluyen la disminución del edema, el cese de las posibles hemorragias y la disminución del efecto de diasquisis. 

2. Etapa 2 (recuperación tardía): se cree que hay dos factores responsables de la recuperación en una etapa tardía: a) el reaprendizaje, y b) la reorganización de las habilidades cognoscitivas en el cerebro. 

RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA

Usualmente los pacientes con lesiones cerebrales presentan algún nivel de recuperación espontánea. Más aún, como claramente lo señalaron Weisenberg y  McBride (1935), muchos pacientes organizan y adelantan por iniciativa propia sus propios programas de entrenamiento. Vivimos en un mundo en el cual siempre es necesario recurrir a determinadas habilidades intelectuales, y debe existir por necesidad algún tipo de reentrenamiento permanente. Gran parte de la recuperación espontánea se debe también a los procesos neurofisiológicos subyacentes que se llevan a cabo en el cerebro luego de alguna condición patológica.

Hay un acuerdo general sobre el curso de la recuperación espontánea, aunque no hay consenso en torno al tiempo que ésta lleva. A menudo, se dice que los tres primeros meses son cruciales para obtener el máximo de recuperación (Vignolo, 1964; Kertesz y McCabe, 1977); al cabo de seis o siete meses la curva de recuperación viene a menos, y al cabo de un año es prácticamente inexistente. Así, la recuperación espontánea representa una curva negativamente acelerada con un progreso máximo en los primeros meses; luego de un año, se convierte prácticamente en una asíntota. La recuperación al inicio puede interpretarse como un resultado de los cambios neurofisiológicos que siguen al daño cerebral. Aunque puede mantenerse durante varios meses más, la recuperación es limitada. Sin embargo, el desarrollo de estrategias a cargo del propio paciente y la disposición a una práctica de reentrenamiento permanente podrían dar pie a una recuperación espontánea tardía.

Desde las primeras observaciones acerca de los defectos cognoscitivos y comportamentales en pacientes con daño cerebral, la posibilidad de que éstos pudieron recuperarse y rehabilitarse ha cobrado gran importancia. En el siglo XVI aparecen ya algunos informes de recuperación espontánea, sólo en el siglo XX, durante y después de la Primera Guerra Mundial, algunos hospitales, especialmente en Alemania, empiezan a dedicar secciones específicas para rehabilitar a pacientes con problemas del lenguaje por patologías cerebrales. Head, Franz, Goldstein y Nielsen son algunos de los investigadores que intentaron abordar el problema de la rehabilitación en esa época.

 En las décadas posteriores al conflicto bélico el interés por la rehabilitación de los pacientes con una patología cerebral se ha incrementado notoriamente, en particular de aquellos que presentan problemas del lenguaje. Hay varias razones para ello: la terapia del lenguaje se convirtió en una sólida actividad profesional, con un fuerte respaldo científico; se han desarrollado múltiples tratamientos para los pacientes afásicos; un número creciente de personas con afasias participa en programas de reentrenamiento del lenguaje; y durante los años recientes se ha publicado una cantidad significativa de artículos y libros dedicados al tema de las afasias y su rehabilitación (Basso, 2003; Chapey, 2001; Helm-Estabrooks y Holland, 1998), que abordan no sólo sus aspectos clínicos, sino también los principios teóricos.